Langzeitergebnisse nach offener Einstellung von Hüftluxationen von einem ventralen Zugang, erst lateral, dann medial des M. Iliopsoas
© Wolfgang Cordier, M.D., Prof. Dr. med. Dietrich Tönnis, M.D., Bernd Dietrich Katthagen, M.D., Klaus Kalchschmidt, M.D., Klaus Storch, M.D.
Alle im Text verwendeten Abbildungen lassen sich per Mausklick vergrößert darstellen! Am Ende des Textes finden Sie darüber hinaus ein PDF zum Download.
Einführung
Mit der heutigen Früherfassung von Hüftdysplasien und -luxationen durch das Neugeborenenscreening mit Ultraschall geht die Zahl der operativen Hüftrepositionen zurück und die Erfahrung in diesen Eingriffen verringert sich. Deshalb erscheinen Erfahrungsberichte über ein grösseres Krankengut, verschiedene Operationstechniken, und eine langfristiger Beobachtungszeit wichtig.
Unsere Klinik befasste sich ab 1970 schwerpunktmässig mit der Behandlung von Hüftdysplasien und -luxationen. Ein neuer Zugang von vorn für offene Einstellungen wurde von Tönnis schon früher eingeführt (1, 2, 3).
Die Erfahrungen und Ergebnisse der operativen Hüftluxationseinstellung sollen deshalb hier mitgeteilt werden.
Operatives Vorgehen
Eine tiefe konzentrische Einstellung des Hüftkopfes wird oft durch mediale Anteile der Kapsel und des Labrums am Pfannenrand und durch vorspringende Teile des Ligamentum transversum der Pfanne verhindert (2, 3, 5). Diese Strukturen müssen entfernt oder durchtrennt werden, bis der Hüftkopf tief an den Pfannenboden treten kann. Diese Pfannenanteile sind oft schwer zu identifizieren und von einem lateralen operativen Zugang zu erreichen. Vorsicht ist auch geboten, dass die azetabulare Arterie und Vene am Pfannenboden nicht verletzt werden.
Deshalb wandte sich Tönnis von dem antelateralen Zugang zu einem inguinalen (Abb. 1a). In der Leistenbeuge wird die Faszie unmittelbar unter dem Leistenband durchtrennt. Der Tensor fasciae latae und der Sartorius-Muskel werden an der Spina iliaca superior abgelöst und der M. rectus femoris an der Spina iliaca inferior und mit dem Wundrand nach medial zurückgezogen. Der vordere Rand des M. glutaeus mamimus wird an seinem Vorderrand ein kleines Stück abgelöst in seinem knorpeligen Rand.
Das Leistenband mit der abdorminalen Muskulatur werden auch am Beckenkamm abgelöst und nach cranial gezogen. Die freigelegte Gelenkkapsel wird jetzt mindestens 0,5 cm parallel zum Pfannenrand eingeschnitten unter Schonung des Labrums und der darunter liegendenen apophysialen Wachstumszentren. Jetzt wird der M. iliopsoas nach der Technik von Tönnis etwas zur Seite gezogen, so dass wir uns dem Gelenk in der Lacuna musculorum nähern können (Abb. 1b).
Anfangs haben wir den Nervus femoralis, der auf dem Muskel liegt, isoliert und nach lateral gezogen, aber es ist schonender für den Nerv, wenn er auf dem Muskel belassen wird und mit doppelt gerundeten Wundhaken zurück gehalten wird. Die Iliopsoassehne wird ein Stück durchtrennt, um anschließend Druck durch Verlängerung und Nekrosen des Hüftkopfes zu vermeiden. Das mediale Gewebe des Lacuna vasarum mit der Arteria und Vena femoralis wird mit doppelt gerundeten Haken zurück gehalten. Dieser Zugang gibt eine excellente Übsersicht über die Pfanne und ihre mediale Grenze. Die Tiefeinstellung des Hüftkopfes und der Pfannenrand sind exakt zu sehen.
Die Arteria und Vena acetabularis, die die drei Beckenknochen an der triradiate cartilage versorgen, sind hier zu sehen und zu schonen. Der Zugang betrifft damit nur die Hüftpfanne und schont auch das Gefäßnetz des Schenkelhalses.
Bei Verkürzungsosteotomien lässt sich auch eine subtrochantäre Osteotomie mit Anlagerung einer 4-Lochplatte leichter als eine Varisierung durchführen. Es wird dann geprüft, ob Luxationsbereitschaft noch besteht wegen der Steilheit des Pfannendaches. Es lässt sich dann auch von hier eine Acetabuloplastie (Abb. 2) durchführen.
Auch eine Kapselraffung (Abb. 3) lässt sich durch einen Lappen aus der hinteren Kapsel gut durchführen.
Dieser Lappen wird nach vorn und wie ein Gürtel um den Hüftkopf gezogen, wobei der Gelenkraum dorsal verengert und vorn erweitert wird. Ein Gipsverband wird für mindestens 6 Wochen gegeben in Abhängigkeit von der Stabilität und dem Grad der restlichen Dysplasie.
Krankengut
Für die Auswertung der operativen Hüfteinstellung wurden nur Kinder einbezogen, bei denen es sich um „typical congenital developmental disclocations“ handelte, nicht um „teratological dislocations“, und das Alter zwischen 3 Monaten und 4 Jahren lag. Revisionsoperationen von anderernorts vorbehandelten Patienten wurden nicht ausgewertet. Bei der Nachuntersuchung sollte Skelettreife vorliegen. Alle Unterlagen mussten vollständig sein.
Von 87 Patienten kamen dann 86 zur Nachuntersuchung. 70 Patienten waren weiblich, 17 männlich. Bei 31 war die Hüftluxation beidseitig. Damit konnten 118 Gelenke untersucht werden. Das Alter lag zum Zeitpunkt der Operation zwischen 3 Monaten und 4 Jahren, im Mittelwert bei 1 Jahr, 3 Monaten. Die Beobachtungszeit verteilte sich zwischen 10 und 21 Jahren und lag im Mittelwert bei 15 Jahren, 3 Monaten.
Die Schweregrade der Luxation nach Tönnis ( ) verteilten sich bei 118 Gelenken wie folgt:
Grad 2 (Kopfkern nur lateralisiert) 0.9%
Grad 3 (Kopfkern auf Höhe des Pfannenerkers) 17.9%
Grad 4 (Kopfkern oberhalb des Pfannenerkers) 81.2%
Die Art der Eingriffe, die bei der Operation verwandt wurden, geht aus Tab. 1 hervor.
| Grade 1 (centre of femoral head medially to the vertical line of Perkins): | 0% |
| Grade 2 (centre of femoral head laterally to line of Perkins): | 1% |
| Grade 3 (centre of femoral head close to level of superior acetabular rim): | 18% |
| Grade 4 (centre of femoral head above superior acetabular rim): | 81% |
Ergebnisse
1. Klinische Befunde
Schmerz, Hinken und Bewegungseinschränkung wurden nach einem Fragebogenschema erfasst (Tab. 2). Bei der subjektiven Gesamteinschätzung wurden von 117 Gelenken 65.8% als sehr gut eingeschätzt, 23.9% als gut, 8.6% als ausreichend und 1.7% als schlecht.
| Question 1 | Do you have pain in the operated hip? |
| No | |
| Yes, during or after sports | |
| Yes, after walking more than one hour | |
| Yes, after walking more than 30 minutes | |
| Yes, even at rest | |
| Question 2: | Are you noting limping? |
| No | |
| Yes, after great exertions | |
| Yes, I am always limping | |
| Yes, I cannot walk more than one kilometer | |
| Question 3: | Is the range of movement of your hip limited? |
| No | |
| Yes, there is some limitation of my operated hip | |
| Yes, the range of movement of the operated hip is much less |
2. Röntgenologische Auswertung
Die Überdachung des operativ reponierten Hüftkopfes ohne und mit Azetabuloplastik wurde durch den seitlichen Überdachungswinkel CE nach Wiberg und den vorderen Überdachungswinkel VCA nach Lequesne und deSeze beurteilt. Von diesen Autoren werden Winkel über 25° als normal angesehen. Im Mittelwert liegen die Normalwerte allerdings bei 35° im Erwachsenenalter (22), zwischen 8 und 18 Jahren bei 32° (Tö).
Abb. 2 und 4 zeigen, dass der weitaus überwiegende Teil der Gelenke teils durch spontane Nachreifung und teils durch Azetabuloplastik voll normalisiert werden konnte, der CE-Winkel in 78 % und der VCA-Winkel in 83 % auf mehr als 25°, also Normwert, in 14 % bzw. 4 % auch auf den grenzwertigen Winkel von 20-25°, so dass nur 8 % bzw. 13 % als Restdysplasien verbleiben, die noch nachzukorrigieren sind. Das darf als sehr gutes Ergebnis angesehen werden.
3. Klinische und röntgenologische Klassifikation der Ergebnisse nach Severin
Um Vergleiche mit anderen Autoren zu ermöglichen, wurden die Hüftgelenke auch nach den Bewertungschemen von Severin (22) klassifiziert. Tab. 3 zeigt die klinischen Ergebnisse.
| Classification | n | % |
|---|---|---|
| Severin 1 | 98 | 83 |
| Severin 2 | 18 | 15 |
| Severin 3+4 | 2 | 2 |
82,9% gehörten zur Gruppe A, die symptomfrei ist, 15.4% zur Gruppe B, die nur bei grösseren Anstrengungen etwas Beschwerden hat. 1.7% fallen in die Gruppen C und D, die ein Hinken oder eine Gehstreckenbegrenzung auf 4-5 km haben.
| Classification | n | % |
|---|---|---|
| Severin 1 | 73 | 62 |
| Severin 2 | 17 | 14 |
| Severin 3+4 | 8 | 7 |
| CE angle 20–25° | 20 | 17 (not classified) |
Tab. 4 gibt das röntgenologische Ergebnis wieder. 61.5% weisen eine normale Hüfte mit einem altersgemässen CE-Winkel nach Wiberg auf. In Gruppe 2 sind Gelenke enthalten, die ebenfalls regelrechte Gelenk-darstellung aufweisen. Es finden sich aber diskrete Veränderungen des Hüftkopfes, Schenkelhalses oder des Azetabulums. Diese 14 % dürfen auch noch zu den guten Ergebnissen gezählt werden. Nur 7 % fallen auf die Gruppen 3 und 4.
Nicht gezählt wurden hier die Reluxationen von 13 Gelenken, die von Severin in Gruppe 6 eingeordnet wurden. Bei diesen Gelenken kam es noch im Gipsverband während der Nachbehandlung zur Reluxation. Sie wurden dann sofort erneut eingestellt, eventuell mit nachträglicher Azetabuloplastik, und mit den übrigen Patienten jetzt nachuntersucht.
4. Vergleiche des Krankengutes nach Alter und Operation
Es ist bekannt, dass die Ergebnisse eine gewisse Altersbezogenheit aufweisen. Die Hüftpfanne hat eine Nachreifungsmöglichkeit, umso mehr, je jünger das Kind ist (Abb. 4). Deshalb ist in Tab. 5 eine Gruppe herausgestellt, bei der nur die operative Einstellung ohne Zusatzmassnahmen wie Azetabuloplastik vorgenommen wurde.
| Age at operation | CE Severin >25° | Clinical Severin Grade A+B |
Residual dysplasia CE angle <20° |
Avascular necrosis (Hirohashi) |
|
|---|---|---|---|---|---|
|
Only open reduction (n = 32)
|
7 months
|
88% (n = 29)
|
94%
|
0%
|
Including 6% preoperative
|
|
With additional procedures (n = 86)
|
17 months
|
71% (n = 61)
|
77%
|
8%
|
12% grade 2+3
including 6% preoperative |
Das durchschnittliche Operationsalter lag hier bei 7 Monaten, bei dem Rest der Kinder bei 17 Monaten. Im ersten Lebensjahr konnte die röntgenologische Ausheilung nach Severin-Gruppe 1 in 88% ereicht werden. Bei den Kindern der zweiten Lebensjahr-Gruppe wurden nur noch 71 % erzielt, obwohl hier schon bei 2/3 der Gelenke Azetabuloplastiken vorgenommen wurden. Ohne Zusatzmassnahmen ist im zweiten Lebensjahr durch die nachholende Entwicklung offensichtlich wenig Spontanheilung zu erwarten. Bei der jüngeren Gruppe traten ausgeprägte Hüftkopfnekrosen nicht auf, lediglich 4 leichte (12,5 %).
5. Komplikationen
Tab. 6 gibt die Komplikationen an, die in unserem Krankengut auftraten.
| Complication | n | % |
|---|---|---|
| 1 Coxa magna was evaluated only in 54 unilateral open reductions | ||
| Coxa magna1 (n=54) | ||
| Difference in head diameter 0–20% | 10 | 19 |
| Difference in head diameter >20% | 1 | 2 |
| Avascular necrosis (Hirohashi et al.) only postoperative | ||
| Grade 1 | 7 | 5.9 |
| Grade 2 | 2 | 1.7 |
| Grade 3 | 0 | 0 |
| Total | 9 | 7.6 |
| Redislocations short after open reduction | 13 | 11 |
| Superficial wound infections | 3 | 3 |
Die in Tab. 6 aufgeführte Coxa magna wurde ermittelt durch Vergleichsmessungen des grössten Durchmessers der Hüftköpfe beider Seiten in der Horizontalen bei Neutralstellung der Beine. Gamble et al. (25) werteten Grössenzunahmen von mehr als 15% als Coxa magna, Imatani et al. (26) erst ab 20°. Wir bezogen uns ebenfalls auf 20° als Grenze.
Die Nekrosen des Hüftkopfes wurden nach der Einteilung von Hirohashi et al (27) beurteilt. Leichte Nekrosen führen nicht zu Schäden, mittelgradige zu partiellen und schwere zu ausgedehnten, so kann man zusammenfassen. Unter 118 Gelenken erlitten 7 (5,9 %) eine leichte Nekrose, 9 (7,6 %) eine mittelgradige bis schwere, insgesamt also 16. Davon wiesen 7 aber schon präoperativ entsprechende Zeichen auf oder auch deutliche Entwicklungsverzögerungen des Epiphysenkerns (femoral ossific nucleus) , die ein besonderer Risikofaktor sind (Tö u. Itoh, To). 7 Gelenke gehörten auch zu der älteren Gruppe, bei der zusätzlich eine Azetabuloplastik und eine Detorsions-Varisierungsosteotomie vorgenommen wurde.
In Tab. 7 wird eine Operationstechnik noch gesondert untersucht - die Verkürzungsosteotomie, oft auch mit Azetabuloplastik verbunden. Sie verringert den Druck, der auf dem Hüftkopf durch das Herabholen aus der hohen Luxationsstellung und das zusätzliche Herabbiegen des Pfannendaches lastet.
| Age at operation | Shortening | Degree of dislocation | Avascular necrosis | |
|---|---|---|---|---|
| Reduction + shortening (n = 10) |
26 months | 2 cm | All degree 4 | None |
| Other reductions (n = 108) |
17 months | None | Degree 4 (83%) | 11.8% |
| Degree 3, 3% including 4.2% preoperative |
Obwohl das Alter dieser Gruppe mit 26 Monaten deutlich höher war, als das der übrigen Kinder und bei Verkürzungsosteotomien ausschliesslich hohe Luxationen des Grades 4 vorhanden waren, fanden wir hier keine einzige Nekrose.
Reluxationen traten bei 13 Gelenken (11,1 %) noch im Gipsverband nach der Operation auf und wurden dann sofort nachoperiert (Tab. 6). Wir nahmen deshalb auch immer häufiger sofort bei der Einstellung schon eine Azetabuloplastik vor. Auf Varisierungen und Detorsionen verzichten wir zunehmend. Gelenkinfektionen oder tiefe Wundentzündungen sahen wir nicht, nur 3.5% oberflächliche.
Besprechung der Ergebnisse
Vergleicht man die Ergebnisse mit der Literatur (Tab. 8), so darf man von einer weitgehenden Normalisierung der Gelenke nach unserer Einstellungstechnik sprechen. Die Beobachtungszeiten der meisten anderen Autoren haben allerdings noch nicht den Wachstumsabschluss erreicht.
| Study | Age (months) | Mean follow-up (years) | Number of hips | Avascular necrosis (%) | Redislocations (%) | Severin radiograph | Severin clinical | Operative technique | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| DVO: detorsion-varus osteotomy | |||||||||
| Mean | Range | ||||||||
|
Berkeley
[28] |
ND
|
12–36
|
6.1
|
5.1
|
ND
|
ND
|
92
grade I+II |
100
grade A+B |
Iliofemoral approach, acetabuloplasty
|
|
Powell et al. [29]
|
16
|
4–26
|
4.3
|
16
|
25
grade I+II Salter, Gage, Winter |
ND
|
68.8
grade I different score |
ND
|
Anterior approach |
|
|
27
|
8–80
|
4.8
|
18
|
22.3
grade II+IV |
5.6
|
2.2
grade I different score |
ND
|
Anterior approach + varus osteotomy
|
|
|
29
|
15–46
|
5.6
|
15
|
46.7
grade I–IV |
26.7
|
46.7
grade I different score |
ND
|
Anterior approach, varus + Salter osteotomy
|
|
Galpin and Wenger
[30] |
>2
|
ND
|
3.7
|
33
|
9.1
|
12.1
|
72.7
|
ND
|
Medial approach, Salter osteotomy
|
|
Williamson [24]
|
4.3
|
3–9.5
|
16.7
|
45
|
13.3
|
ND
|
51
grade I+II |
80
grade A+B |
Anterior approach of Sommerville
|
|
Castillo
[31] |
19
|
5–26
|
7
|
26
|
15
|
12
|
73
grade I+II modified |
ND
|
Ludloff
|
|
Dhar
[32] |
Different groups
|
ND
|
5.6
|
99
|
23.2
|
4
|
75.8
grade I+II |
100
MacKay grade I+II |
Anterior approach derotation
|
|
Mergen
[33] |
12.1
|
3–33
|
7.1
|
31
|
9.7
|
0
|
67.7
grade I+II |
100
MacKay grade I+II |
Medial approach (Ferguson)
|
|
Mankey, Staheli
[34] |
12
|
2–63
|
6
|
66
|
11
|
4.6
|
In 33% pelvic osteotomy later
|
|
Ludloff
|
|
Sugimoto et al.
[35] |
<84
|
ND
|
>15
|
43
|
46.5
Kalamchi I+II |
ND
|
41.2
grades I,II,III |
ND
|
Unknown
|
|
Doudoulakis, Cavadis
[36] |
7
|
2–12
|
13
|
69
|
13
|
1.5
|
76.8
successful |
|
Anterior approach (Smith-Petersen)
|
|
Gulman et al.
[37] |
ND
|
19.2–48
|
13
|
43
|
34
grade II, III, IV |
71.1
|
78.9
grade I+II |
ND
|
Anterior approach
|
|
Michiels [38]
|
8.8
|
3–21
|
11
|
21
|
38
|
0
|
81
grade I+II |
47.6
different score |
Ludloff and others
|
|
Szepesi
[39] |
13
|
6–24
|
6.1
|
113
|
0
|
ND
|
98
grade I+II |
98
grade A+B |
Anterior approach + pelvic osteotomy
|
|
Haidar [40]
|
25.4
|
18–67
|
7.6
|
37
|
8.1
|
0
|
83.8
grade I+II |
97.3
MacKay grade A+B |
Anterior approach + Salter osteotomy
|
|
Morcuende et al. [41]
|
14
|
2–50
|
11
|
93
|
24 grade II;
14 grade III; 3 grade IV; 2 no classification Buchholz, Ogden |
2.2
|
71
grade I+II |
ND
|
Anteromedial (Weinstein)
|
|
Koizumi et al.
[43] |
14
|
5–29
|
19.4
|
35
|
42.9
Kalamchi |
ND
|
54.3
|
ND
|
Ludloff, 50% reoperated
|
|
Turner
[44] |
11.2
|
2–25
|
8.1
|
56
|
8.9
|
ND
|
98
grade I+II |
ND
|
Medial approach 19% acetabular osteotomy
|
|
Ryan et al.
[45] |
76.8
|
36–108
|
10.6
|
25
|
44
grades I–III Salter, Buchholz, Ogden |
ND
|
72
grade I+II |
ND
|
Anterior approach Smith-Petersen + short osteotomy
|
|
Akagi et al.
[46] |
14
|
5–26
|
15
|
22
|
31.8
Kalamchi |
ND
|
9.1
grade I; 54.5 garde II |
ND
|
Smith-Petersen, no osteotomies until 15 years
|
|
Olney et al. [47]
|
29
|
15–117
|
3.6
|
18
|
5.5
|
0
|
100
grade I+II |
100
grade A+B |
Anterior approach VDO + pelvic osteotomy
|
|
Cordier et al.
|
14
|
3–48
|
15.3
|
118
|
6
Hirohashi et al. |
11
|
76
grade I+II CE 20–25?, 17% |
98
grade A+B |
Anterior approach (Tönnis), acetabular osteotomies
|
Auf unserem Fragebogen zu dem subjektiven Befinden der Patienten (Schmerz, Hinken, Bewegungseinschränkung) wurden 89,7 % gute und sehr gute Beurteilungen abgegeben.
Die seitlichen und die vorderen Überdachungswinkel der Pfanne (CE und VCA) wurden in 75,2 % bzw. 82,6 % auf Normwerte über 25° gebracht. Restdysplasien (unter 20°) verblieben nur in 7,7 und 13,3 % bei CE- bzw. VCA Winkel. Rechnet man alle CE-Winkel ab 20° noch zu den guten Ergebnissen waren es 92,3 %. Das entspricht also einer sehr weitgehenden Normalisierung der Gelenke. Kinder des ersten Lebensjahres zeigten in 88% den normalen Grad 1 der röntgenologischen Klassifizierung nach Severin, die des zweiten Lebensjahres nur in 71 %. Der klinische Befund erreichte aber bei beiden Altersgruppen den Normgrad von Gruppe A nach Severin in 83 %. Nimmt man die Gruppen 1 und 2 und A und B nach Severin zusammen, so sind es 94, 8% und 98 % jeweils.
Komplikationen traten in unserem Krankengut in begrenztem Masse auf. Vorsorge muss immer gegen das Auftreten von Hüftkopfnekrosen getroffen werden. Mit 7,7 % der Grade 2 und 3 nach Hirohashi et al. (27) liegen wir im internationalen Vergleich (Tab. 8) niedrig. Dazu ist zu sagen, dass wir seit 1983 auf das Vorhandensein des Kopfkernes des Femurs (femoral ossific nucleus) achteten, da wir bei Nachuntersuchungen eine erhöhte Nekroserate bei Fehlen und besonders bei verzögerter Entwicklung des Kopfkernes sahen (Tö).
Geschlossene Einstellungen (closed reductions) bei arthrographisch verengtem Pfanenneingang wurden öfter ebenso wie operative Einstellungen bis zum Aufteten des Kopfkernes verschoben. Zu vermeiden ist aber auch erhöhter Druck bei Einstellung höherer Luxationen und vor allem, wenn gleichzeitig das Pfannendach herabgebogen wird.
Bei Verkürzungsosteotomien sahen wir keine Nekrosen (n= 10), in unserem Arbeitskreis für Hüftdysplasie trat in einer Sammelstatistik nur eine Nekrose des Grades 3 unter 10 Verkürzungen auf. Die Zahl der Operationen war deswegen klein, weil wir nur nicht konserativ oder operativ vorbehandelte Gelenke in dieser Richtung untersuchten.Wir haben seitdem alle höheren Luxationen mit subtrochantären Verkürzungen eingestellt, subtrochantär , um die Gefässe des proximalen Femurs nicht noch zu beinträchtigen.
Zusätzlich ist zu erwähnen, dass man bei dem inguinalen Zugang (approach) auch nicht an den Schenkelhals kommt oder kommen sollte, wo die A. circumflexa medialis und lateralis liegen. Das Labrum haben wir nie reseziert, es höchstens geglättet, wenn es in seltenen Fällen sehr wulstig war. Ferner wäre zu erwähnen, dass das Ausräumen von Weichteilgewebe in der Pfanne nicht bis in die Fossa acetabuli gehen darf, denn hier liegt A.und V. acetabuli, die in die drei Beckenknochen am Oberrand der Fossa eintreten. Werden sie verletzt, dürfte es zu Knochen- und Knorpelveränderungen am Pfannendach kommen und stärkeren Bewegungseinschränkungen.
Als Komplikation bleibt die Reluxation noch zu erörtern. Die Prozentsätze liegen in unserer Schrifttumstabelle zwischen 4 und rund 12 %. Mehrere Autoren geben sie nicht an. Wir liegen mit 11 % im meist genannten Bereich. Zur Stabilisierung des Hüftkopfes trennten wir aus dem cranio-lateralen Kapselbereich einen gürtelförmig-länglichen Kapselstreifen, dorsal festsitzend und zogen ihn nach vorn bis an die mediale Kapselbegrenzung, um den Hüftkopf zu umgurten und vernähten ihn mit der vorher inzidierten vorderen Kapsel.
Bei Dysplasien wurde auch immer mehr dazu übergegangen, gleichzeitig mit der Hüftkopfeinstellung das Pfannendach durch die Azetabuloplastik nahe der Y-Fuge seitlich herabzubiegen. Dadurch umfasst das Labrum auch den Hüftkopf mehr seitlich. Wir bevorzugen seit langem die von Wiberg 1953 (10) eingeführte Technik, der wie Albee und Lance von seitlich, aber ab dieser Zeit transiliacal einmeisselte. Dabei durchtrennen wir von seitlich kommend, oberhalb des Pfannendaches unter Bildwandlersicht (image intensifier), vorn und bis dorsal zur Incisura ischiadica, die Beckenschaufel bis kurz vor die dorsale Y-Fuge (triradiate cartilage). Das Pfannendach wird damit ventral und dorsal gleichzeitig im Knochen vor der y-Fuge 5mm herabgebogen. Es gibt allerdings Pfannen, die sich dorsal eine Luxationsrinne geschaffen haben und dann trotz aller Massnahmen noch reluxieren, wie wir sahen.
Ergebnisse
Wie unsere Ergebnisse zeigen, können offene Einstellungen im hohen Maße (92 %) normale Werte am Ende des Wachstums erreichen, wenn die Behandlung im Hocksitzverband nach Fettweiss versagt.
Die Einstellung nach unserem ventralen Zugang, eine Verkürzungs-osteotomie und andere Vorsichtsmaßnahmen sind entscheidend, um eine Hüftkopfnekrose zu vermeiden.
Vom zweiten Lebensjahr an müssen bei verbleibender Hüftdysplasie Acetabuloplastiken hinzugenommen werden. Wir bevorzugen die transiliakale Osteotomie, die Wiberg zuerst beschrieb von lateral unter Benutzung des Bildwandlers. Dann sind Varus- und Detorsionsosteotomien nicht mehr notwendig. Diese haben eine Anzahl von Nachteilen. Nach Varusosteotomien gerät der Schenkelhals bei fast 50 % der Fälle in eine „Kopf-im-Nacken-Lage“ (subcapital coxa valga). Eine Detorsion auf 0° Anteversion verbleibt oft bis ins Erwachsenenalter und verursacht Schmerz, Osteoarthrose und Impingement (13).
Literatur
- Tönnis D. Der Leistenschnitt als Zugang zur operativen Hüftreposition. Z Orthop !978 116: 130-132.
- Tönnis D. Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults. With collaboration of H. Legal and R. Graf. New York: Springer, 1987.
- Tönnis D. Surgical treatment of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop 1990; 258: 33-40.
- Tönnis D, Storch K, Ulbrich H. Results of newborn screening for CDH with and without sonography and correlation of risk factors. J Pediatr Orthop 1990; 10: 145-152.
- Tönnis D, Itoh K, Heinecke A, Behrens K. Die Einstellung der angeborenen Hüftluxation unter Arthrographiekontrolle, eine individuelle, risikoverringernde und zeitsparende Methode. Z Orthop 1984; 122: 50-61.
- Basset GS, Engsberg JR, McAlister WH, Gordon JE, Schoenecker PL. Fate of the psoasmuscle after open reduction for developmental dislocation of the hip.J Pediatr Orthop 1999; 19: 425-432.
- Damsin JP, Lazennec JY, Gonzales M, Guerin-Surville H, Hannoun L. Arterial supply of the acetabulum in the fetus: application to periacetabular surgery in childhood. Surg Radiol Anat 1992; 14: 215-221.
- Katthagen BD, Spies H, Bachmann G. Die arterielle Durchblutung der Hüftgelenkspfanne. Z Orthop 1995; 133: 7-13.
- Tönnis D, Heinecke A. Acetabular and femoral anteversion: Relationship with osteoarthritis of the hip. Current concepts review. J Bone Joint Surg 1999; 81-A: 1747-1770.
- Wiberg G. Shelf operation in congenital dysplasia of the acetabulum and in subluxation and dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1953; 35-A: 65-80.
- Brüning K, Heinecke A, Tönnis D. Technique and long-term results of acetabuloplasty. Acta Orthop Belgica 1990; 56: 287-292.
- Tönnis D, Brüning K, Heinecke A. Lateral acetabuloplasty. J Pediatr Orthop Part B 1994; 3: 40-46.
- Tönnis D. Treatment of residual dysplasia after developmental dysplasia of the hip as a prevention of early coxarthrosis. J Pediatr Orthop Part B 1993; 2: 133-144.
- Tönnis D. Lateral acetabuloplasty. In: M.F. Macnicol, editor. Color Atlas and Text of Osteotomy of the Hip. London: Mosby-Wolfe, 1995. pp. 31-38.
- Bonmann, R. Ergebnisse der Azetabuloplastik in der modifizierten Dortmunder Technik mit allogenen autoklavierten Knochenkeilen in einem postoperativen Zeitraum von 8 bzw. 9 Jahren. Inauguraldissertation, Univ. Giessen 2003.
- Tönnis D, editor. Congenital hip dislocation - Avascular necrosis. 1. Collective statistics prepared by the commission for the study of hip dysplasia of the GSOT. New York: Thieme-Stratton, 1982.
- Wiberg G. Studies on dysplastic acetabula and congenital subluxation of the hip joint. Acta Chir Scand 1939; 83, Suppl. 83.
- Lequesne M, de Seze S. Le faux profil du bassin. Nouvelle incidence radiogra-phique pour l´etude de la hanche. Rev Rhum Mal Osteoartic 1961; 28: 643-652.
- Busse J, Gasteiger W, Tönnis D. Eine neue Methode zur röntgenologischen Beurteilung eines Hüftgelenkes - Der Hüftwert. Arch Orthop Trauma Surg 1972; 72: 1-9.
- Busse J, Gasteiger W; Tönnis D. Die Bedeutung des Hüftwertes für die Diagnose und Prognose deformierter Hüftgelenke. Arch Orthop Trauma Surg 1972; 72: 245-252.
- Tönnis D, Arning A, Bloch M, Heinecke A, Kalchschmidt K. Triple pelvic osteotomy. J Pediatr Orthop Part B 1994; 3: 54-67.
- Severin E. Contribution to the knowledge of congenital dislocation of the hip joint. Late results of closed and arthrographic studies of recent cases. Acta Chir Scand 1941; 64: Suppl. 63.
- Gibson PH, Benson MKD. Congenital dislocation of the hip. Review at maturity of 147 hips treated by excision of the limbus and derotation osteotomy. J Bone Joint Surg 1982; 63-B: 169-175.
- Williamson DM, Glover SD, Benson MKD. Congenital dislocation of the hip pre-senting after the age of three years. J Bone Joint Surg 1989; 71-B: 745-51.
- Gamble JG, Mochizuki C, Bleck EE, Rinsky LA. Coxa magna following surgical treatment of congenital hip dislocation. J Pediatr Orthop 1985; 5: 528-33.
- Imatani J, Miyake Y, Nakatsuka Y, Akazawa H, Mitani S. Coxa magna after open reduction for developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop Part A 1995; 15: 337-341.
- Hirohashi K, Kambara T, Narushima M, Lee Y, Shimazu A. A radiographic study of ischemic necrosis following the treatment of CDH. J Jpn Orthop Assoc 1982; 56: 927-928.
- Salter RB. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip. J Bone Joint Surg 1961; 43-Br: 518-539.
- Pemberton PA. Pericapsular osteotomy of the ilium for treatment of congenital subluxation and dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1965; 47-A: 65-86.
- Dora C, Mascard E, Mladenov K, Seringe R. Retroversion of the acetabular dome after Salter and triple pelvic osteotomy for congenital dislocation of the hip. J Pediatr Orthop Part B 2002; 11: 34-39.
- Ekkernkamp M, Katthagen BD. Die Azetabuloplastik. Orthopäde 1997; 26: 75-80.
- Hefti F. Offene Repositionsverfahren. Orthopäde 1997; 26: 67-74.
- Kalamchi A, Schmidt TL, MacEwen GD. Congenital dislocation of the hip. Open reduction by the medial approach. Clin Orthop 1982; 169: 127-132.
- Koizumi W, Moriya H, Tsuchiya K, Takeuchi T, Kamegaya M, Akita T. Ludloffs medial approach for open reduction of congenital dislocation of the hip. A 20-year follow-up. J Bone Joint Surg 1996; 78-Br: 924-929.
- Morcuende JA, Meyer MD; Dolan LA, Weinstein SL. Long-term outcome after open reduction through an anteromedial approach for congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg 1997; 79-A: 810-817.
- Simons GW. A comparative evaluation of the current methods for open reduction of the congenitally displaced hip. Orthop Clin North America 1980; 11: 161-181.
- Gabuzda GM; Renshaw TS. Reduction of congenital dislocation of the hip. Current concepts review. J. Bone and Joint Surg 1992; 74-A: 624-631.
- Berkeley ME, Dickson JH, Cain TE, Donovan MM. Surgical therapy for congenital dislocation of the hip in patients who are twelve to thirty-six months old. J Bone Joint Surg 1984; 66-A: 412-420.
- Powell EN, Gerratana FJ, Gage JR. Open reduction for congenital hip dislocation. The risk of avascular necrosis with three different approaches. J Pediatr Orthop 1986; 6: 127-132.
- Galpin RD, Roach JW, Wenger DR, Herring JA, Birch JG. One-stage treatment of congenital dislocation of the hip in older children, including femoral shortening. J Bone Joint Surg 1989; 71-A: 734-741.
- Castillo R, Sherman FC. Medial adductor open reduction for congenital dislo-cation of the hip. J Pediatr Orthop 1990; 10: 335-340.
- Dhar S, Taylor JF, Jones WA, Owen, R. Early open reduction for congenital dis-location of the hip. J Bone and Joint Surg 1990; 72-B: 175-180.
- Mergen E, Adyaman S, Ömeroglu H, Erdemli B, Isiklar U. Medial open approach for congenital dislocation of the hip using the Ferguson procedure. Arch Orthop Trauma Surg 1991; 110: 169-172.
- Mankey MG, Arntz GT, Staheli LT. Open reduction through a medial approach for congenital dislocation of the hip. A critical review of the Ludloff approach in sixty- six hips. J Bone Joint Surg 1993; 75-A: 1334-1345.
- Sugimoto N, Terayama K, Fujioka F. Results of congenital dislocation of the hip joint with open reduction followed up to an age of fifteen years or more. Bull Hosp Jt Dis 1993-95; 53: 30-36.
- Doudoulakis J K, Cavadias A. Open reduction of CDH before one year of age. 69 hips followed for 13 (10-19) years. Acta Orthop Scand 1993 64: 188-192.
- Gulman B, Tuncay IC, Dabak N, Karaismailoglu N. Salters innominate osteotomy in the treatment of congenital hip dislocation: a long-term review. J Pediatr Orthop Part A, 1994; 14: 662-666.
- Michiels I, Schmitz B, Zimmermann K. Die offene Reposition nach Ludloff. Eine Nachuntersuchung unter besonderer Berücksichtigung der Hüftkopfnekrosen. Medizinisch-Orthopädische Technik 1994; 114: 87-96.
- Szepesi K, Biro B, Fazekas K, Szucs G. Preliminary results of early open reduc-tion by an anterior approach for congenital dislocation of the hip. J Pediatr Orthop Part B 1995; 4: 171-178.
- Haidar RK, Jones RS, Vergroesen DA, Evans GA. Simultaneous open reduc-tion and Salter innominate osteotomy for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg 1996; 78-B: 471-476.
- Weinstein SL, Ponseti IV. Congenital dislocation of the hip - Open reduction through a medial approach. J Bone Joint Surg 1979; 61-A: 119-124.
- Tumer Y, Ward W T, Grudziak J. Medial open reduction for developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop Part A 1997; 17: 176-180.
- Ryan M G, Johnson LO, Quanbeck DS, Minkowitz B. One-stage treatment of congenital dislocation of the hip in chidren three to ten years old. J Bone Joint Surg 1998; 80-A: 336-344.
- Akagi S, Tanabe T, Ogawa R. Acetabular development after open reduction for developmental dislocation of the hip. Acta Orthop Scand 1998; 69: 17-20.
- Olney B, Latz K, Asher M. Treatment of hip dysplasia in older children with a combined one-stage procedure. Clin Orthop 1998; 347: 215-223.
- Ludloff K. The open reduction of the congenital hip dislocation by an anterior in-cision. Am J Orthop Surg 1913; 10: 438-454.
Autoren aus Tabelle 8
| Download | |
|---|---|
| Langzeitergebnisse nach offener Einstellung von Hüftluxationen von einem ventralen Zugang, erst lateral, dann medial des M. Iliopsoas | PDF (420 KB) |