Langzeitergebnisse der dreifachen Beckenosteotomie bei Hüftdysplasie

© D. Tönnis, A. Arning, M. Bloch, A. Heinecke, K. Kalchschmidt

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Für die Behandlung der Hüftdysplasie bei Jugendlichen und Erwachsenen wurden in den letzten 20 Jahren zunehmend Schwenkungen der gesamten Hüftpfanne anstelle der Varisierungsosteotomie und der Chiari Osteotomie eingeführt. Als wir uns 1977 damit befassten, hatten die vorhandenen Operationsverfahren entweder die Gefahr eines höheren Nekroserisikos oder den Nachteil einer ungenügenden Rotationsfähigkeit der Pfanne, weil die Umtrennung in zu großem Abstand vorgenommen wurde.

Wir entwickelten deshalb für die sog. dreifache Beckenosteotomie eine neue Technik, die sich seit 1977 bei über 1500 Operationen bewährt hat. Das Vorgehen wurde häufiger beschrieben und im Laufe der Zeit auch etwas modifiziert.

Wir können jetzt über längerfristige Beobachtungszeiten von 5 bis 16 Jahren mit einem Durchschnitt von 7,7 Jahren berichten. Aus den ersten 10 Jahren erfassten wir 197 Patienten mit 216 Dreifachosteotomien, davon waren 78 bei Jugendlichen, 138 bei Erwachsenen vorgenommen worden.

Für die Angaben zum Schmerz führten wir 3 Grade ein. Bei der Nachuntersuchung waren rund 50% der Gelenke völlig schmerzfrei. 36 % hatten Schmerz nur bei außergewöhnlichen Belastungen, 12 % hatten mäßige und 2,3 % starke Schmerzen.

Die Gehfähigkeit wurde nach der Zeitdauer des schmerzfreien Gehens beurteilt in Graden von 0 - 3. Die Prozentsätze waren geringfügig schlechter als die der Schmerzen, da das Gehen auch durch andere Gelenke oder ein Trendelenburg Zeichen eingeschränkt sein konnte. Die Patienten waren zu 76 % sehr zufrieden. Wurden sie nach ihrer Entscheidung für die Operation gefragt, stimmten sogar 93 % ihr weiter positiv zu.

Die Vorzustände der Gelenke waren sehr unterschiedlich. Wir führten deshalb für die röntgenologische Auswertung 4 Grade der Dezentrierung eines Gelenkes (AC-Winkel) ein (Tab. 1.).

Tab. 1 zeigt, dass wir für die Klassifizierung der Besserung mit den drei Abweichungsgraden leicht, schwer, und extrem pathologisch unsere Normalwerte heranzogen.

(Tab. 1) Normalwerte des AC-Winkels und Abweichgrade

Alter (Jahre/Monate)	Grad 1 (normal)	Grad 2 (leicht pathologisch)	Grad 3 (stark pathologisch)	Grad 4 (extrem pathologisch)
0/3 + 0/4	< 30	≥ 30 - < 35	≥ 35 - < 40	≥ 40
0/5 - 2/0	< 25	≥ 25 - < 30	≥ 30 - < 35	≥ 35
2 - 3	< 23	≥ 23 - < 28	≥ 28 - < 33	≥ 33
3 - 7	< 20	≥ 20 - < 25	≥ 25 - < 30	≥ 30
7 - 14	< 15	≥ 15 - < 20	≥ 20 - < 25	≥ 25

Bei Grad 1 liegt ausreichende Zentrierung des Hüftkopfes vor. Hier lassen sich in über 90 % normale bis leicht pathologische Messwerte erzielen.

Bei Grad 2 ist der Hüftkopf in einer lang ausgezogenen Pfanne kranio-lateral verschoben. Hier wurden in 70 - 80 % normale bis leicht pathologische Meßwerte erreicht.

Unter Grad 3 fassen wir Hüftköpfe stabil in Sekundärpfanne stehend zusammen. Sie sehen, dass auch hier noch eine deutliche Besserung erzielt werden konnte, aber keine völlige Normalisierung. Grad 4 kennzeichnet hohe Luxationen, die sich durch Abduktion auch noch einstellen lassen.

Bei diesen beiden letzten Gruppen waren die Normalisierungsraten niedriger, die Besserung aber trotzdem deutlich.

(Tab. 2) Grades of decentration

Grade 1	Joint fairly centered
Grade 2	Femoral head dislocated in an elongated acetabulum
Grade 3	False acetabulum has only a smaller sector and weightbearing area
Grade 4	Femoral head is higher dislocated, can be reduced by abduction

Positive Feststellungen einer Langzeituntersuchung waren ferner:

1. Es traten keine Pfannen- oder Hüftkopfnekrosen auf.
2. Völlig frei von Hüftgelenkschmerzen waren 58 % der Gelenke. 19 % waren gebessert bis auf leichten Schmerz. 1,4 % empfanden noch starken Schmerz. Bei 16 % traten nach einigen Jahren wieder mäßige Schmerzen auf, bei 5,1 % auch starke.
3. Die Untersuchung der Arthrosegrade vor der Op. und bei Nachuntersuchung ergab, dass es bei 9,1 % der Gelenke zur Besserung der Arthrose kam, 73,2 % blieben gleich und nur 17,7 % verschlechterten sich.

Diese Zahlen, anhaltende Schmerzbesserung bei 77 % und Ausbleiben einer Zunahme der Arthrose bei 82%, dürfen als Beweis für gute Dauerergebnisse gelten und lassen den Schluss zu, dass die Dreifachosteotomie in unserer Form als biomechanisch bessere Maßnahme als die Varisierungsosteotomie und die Chiari Osteotomie zu gelten hat und bei Hüftdysplasiebeschwerden indiziert ist.

Für die Indikation und Prognose ist wichtig, dass das Dauerergebnis von dem Grad der schon vorhandenen Arthrose und dem Grad der Hüftkopf- und Pfannendeformierung beeinflußt wird. Die Operation sollte daher möglichst schon bei Auftreten von Überlastungsbeschwerden, nicht erst bei Arthrosezeichen vorgenommen werden.

Darüber hinaus wurde untersucht, bei welchen Winkelgraden der Pfannenstellung die größte Schmerzbefreiung (Tab. 3) eintritt und ab wann es auch durch Überkorrektur zu zunehmendem Schmerz (Tab. 4) wie bei tiefer Pfanne und Protrusio kommt.

Die hier gezeigten Messwerte (Tab. 5) sind danach die von uns anzustrebenden und normalen, die rechts gezeigten entsprechen zunehmend einer Überkorrektur. Auch das ist ebenso wie eine Unterkorrektur zu vermeiden.

Tab. 5 Normalwerte und Abweichgrade (Alter > 18 Jahre)

Grade	Normal	Leicht pathologisch	Schwer pathologisch	Extrem pathologisch
MP, migration percentage; LCE, lateral CE angle (Wiberg); ACE, anterior CE angle (Lequesne and de Seze); WBZ, weight-bearing zone angle (Bombelli)
LCE	≥ 30	20-29	5-19	< 5
ACE Winkel	≥ 25	20-24	5-19	< 5
WBZ Winkel	< 10°	11-15	16-25	> 25
Reimers MP	≤ 15	16-25	26-40	> 40

 

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