Die stark instabile Hüfte und ihre Behandlung im Hocksitzgips

© Prof. Dr. med. Dietrich Tönnis

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Vorwort: Die Diapositive zu diesem Vortrag gingen leider verloren. Der Text beschreibt sie aber im Einzelnen genau.

Die Gipsbehandlung war früher - bei den vorwiegend älteren Kindern - eine häufig angewandte Methode. Bekannt sind der Lorenz-Gips, der den Hüften eine 90° Beuge- und 90° Abspreizstellung gibt, und der Lange-Gips, der die Hüftgelenke bei Streckstellung in Abspreizung und Innenrotation bringt. In diesen Stellungen wird jedoch die Durchblutung des Hüftgelenkes stark gedrosselt und es kommt schon allein deswegen häufiger zu Hüftkopfnekrosen.

Es war deshalb ein deutlicher Fortschritt, als Fettwels und ähnlich Salter den Hocksitzgips einführten. Im Englischen sprechen wir von „squatting position“. Salter nennt diese Stellung auch die „human position“ im Gegensatz zu der „Froschstellung“ des Lorenzgipses. Bei Beugung über 90° hinaus und mäßiger Abspreizung ist die Durchblutung des Hüftgelenkes auch im Tierversuch am besten. Die Nekroserate ist erheblich niedriger. Sie hat aber auch noch andere Ursachen. Davon wird später zu sprechen sein.

Bei der Behandlung der angeborenen Hüftluxation geht es zuerst darum, den Hüftkopf in die Pfanne wieder einzustellen und dann darum, ihn in dieser Stellung auch zu halten, bis sich die knorpelige Pfanne, das Labrum und die Kapsel an seine Form wieder angepasst haben und ihn genügend umschließen. In dem uns zugesandten Bild sehen Sie eine Hüftluxation bei angelegter Pavlik-Bandage, aber die Beugung ist ungenügend. Der Kopf steht noch oberhalb der Pfanne. Und ob das Gelenk wirklich einstellbar ist, lässt sich daraus auch nicht erkennen. So einfach ist also die Behandlung auch nicht.

Seit der Einführung der Sonographie durch Graf erfassen wir die meisten Kinder heute im ersten Lebensmonat. Zu dieser Zeit genügen auch bei den Hüfttypen 2d und sogar 3a und b sehr oft noch Beugebandagen und Schienen wie die Pavlik-Bandage oder die Tübinger Hüftbeugeschiene. Die letztere erscheint uns besonders vorteilhaft. Je jünger das Kind, um so leichter und schneller lässt sich im allgemeinen das Hüftgelenk wieder einstellen und festigen.

Diese Regel hat aber ihre Ausnahmen. Es gibt auch echte angeborene Verrenkungen. Sie treten vor allem bei längeren Steißlagen auf. Dieses 8 Tage alte Kind ist ein Beispiel. Die Kapsel ist vor der Pfanne stark verengt, das Lig. transversum vorgezogen. Der Hüftkopf tritt in Beugestellung nicht in die Pfanne ein. Umgekehrt finden wir in späteren Lebensmonaten manchmal hohe Luxationen, bei denen die Pfannenöffnung noch nicht verengt und verlegt ist und der Hüftkopf nur durch stärkere Beugung von 120-130° und Abspreizung auf 50 bis maximal 60° sofort ausreichend tief in die Pfanne gleitet. Dieses Kind war 1 1/2 Jahre.

Vor jeder Behandlung sollte sorgfältig getastet werden, ob ein luxierter Hüftkopf durch Beugung und Abspreizung wieder in die Pfanne eintritt, ferner, ob er sich auch darin halten lässt und nicht zu leicht wieder herausspringt. Durch Adduktion und Druck nach dorsal prüfen wir, ob der Hüftkopf sich außerhalb der Pfanne tasten lässt und bei Abduktion sich wieder einstellt. Im rechten Bild sehen Sie die Streck- und Beugeprüfung. Dabei kann man Auf- und Abbewegungen bei luxiertem Hüftkopf tasten. Fixationsmaßnahmen dürfen nur eingeleitet werden, wenn die Pfanne nicht zu sehr verengt ist. Mechanische Hindernisse können ebenfalls Nekrosen verursachen. Tasten wir entsprechende Befunde, so nehmen wir eine Arthrographie zur exakteren Indikationsstellung vor.

Eine stabilere Zentrierung und Fixation des Hüftgelenkes durch Gipsverband ist erforderlich für:

1. Einstellbare, aber schwer zu haltende Luxationen.
2. Luxationen, die erst durch Extension einzustellen sind. Sie benötigen eine besonders gute Zentrierung und Halt gegen Reluxationen
3. Veraltete Dysplasien (ab 6 - 8 Monaten). Sie lassen sich unter strafferer Fixation noch besser ausheilen.

Einige Beispiele sollen diese Indikationen erläutern. Bei einem 4 1/2 Monate alten Kind lag ein Hüfttyp 3a nach Graf vor Der Hüftkopf stellte sich nicht stabil in die Pfanne ein und reluxierte sehr leicht im Tastversuch und bei der Arthrographie. Hier ist eine stärkere Enge zwischen dem weit vorgezogenen unteren Labrum bzw. Lig. transversum und dem Pfannendach vorhanden. Sie verhindert das tiefere Eintreten des Kopfes.

Noch deutlicher ist das bei dem 4 Wochen alten nächsten Kind im rechten Bild zu sehen. Während das linke Bild ein gut gerundetes knorpeliges Pfannendach zeigt und der Hüftkopf ziemlich tief eintritt, sieht man im rechten Bild einen abgeflachten Pfannenerker. Die Spitze des Lig. transversum steht genau vor dem Hüpftkopf. Zwischen dem Pfannendach und dem Lig. transversum, dem das untere Labrum aufliegt, ist der Abstand so klein, dass der Hüftkopf nicht sofort hindurchtreten kann. Nach Vorextension und Hocksitzgipsverband kam es dann zur stabilen Einstellung.

Das nächste Kind war nur 18 Tage alt. Das Gelenk entsprach einem Hüfttyp 3, bei dem das Labrum ausgezogen ist und der Hüftkopf noch nicht über den Erkerrand luxiert ist. Durch sein starkes Hochtreten war aber das untere Labrum auch weit hochgezogen. In der Neutralstellung zeigt sich schon die ausgeprägte Kapselenge. In Repositionsstellung tritt der Hüftkopf etwas unter das Labrum, wird aber hier von einer starken, rundlichen Weichteilstruktur aufgehalten.

Nach Gipsfixation stellte sich der Hüftkopf gut und tiefer ein, entwickelte aber leider eine Nekrose. Vor dem Auftreten des Kopfkernes ist der Hüftkopf besonders nekrosegefährdet, wie wir später in unserer Statistik zeigen werden.

Bei dem nächsten Kind lagen ähnliche Verhältnisse vor, Alter 4 Wochen. Das Sonogramm noch aus der Anfangszeit von 1984 zeigt wohl einen Hüfttyp 3b. Der Hüftkopf ist hoch verschoben.

Links im Bild ist das Hüftgelenk locker in Repositionsstellung gehalten. Rechts wird der Hüftkopf etwas in die Pfanne hineingedrückt. Man erkennt auf beiden Aufnahmen das Lig. transversum am Unterrand des Hüftkopfes als Hindernis, links auch ein dickeres Lig. capitis, das sich rechts aber unter Druck verlagert. Der Hüftkopf tritt im rechten Bild etwas weiter unter das Pfannendach als links.

Hier wurde der Gipsverband erst nach Vorextension angelegt. Es kam nicht zur Hüftkopfnekrose.

Hier noch einmal ein sehr hochstehender Hüfttyp 3 im Alter von 5 Monaten. Man erkennt das dorsale Labrum hier besonders deutlich wie es sich vom unteren Pfannenrand hochzieht bis zur oberen, seitlich ausgezogenen Labrumspitze. In Repositionsstellung bleibt der Hüftkopf in deutlicher Entfernung vom Pfannenboden stehen. Er tritt nur eben unter das Dach und wird unten von dem vorgezogenen Labrum aufgehalten. Das verlängerte Lig. capitis füllt den unteren Pfannenraum aus, oben sieht man Kontrastmittel. Solche Gelenke bleiben bei Bandagen und Spreizhosen instabil und benötigen eine exakte und beständige Zentrierung des Hüftkopfes für einige Wochen.

Wir kommen nun zu Hüftgelenken, die dem Typ 4 nach Graf entsprechen. Der Hüftkopf hat den Pfannenerker überschritten und verformt ihn und das Labrum. Wir sehen hier den rundlichen Wulst medial des Kopfes bei einem 8 Monate alten Kind. Das linke obere Bild zeigt die Verhältnisse in einer Zeichnung.

Zwischen dem Wulst des verformten Erkers und dem vorgezogenen unteren Labrum ist die Pfannenöffnung für den Hüftkopf verengt. Im rechten Bild ist der Befund jedoch noch mäßig ausgeprägt, so dass sofort ein Hocksitzgips angelegt wurde.

6 Wochen später zeigt sich bei einer Arthrographiekontrolle, dass die Einstellung jetzt tief ist. Die knorpelige Pfanne hat sich an den Hüftkopf wieder voll angepasst und gerundet. Eine Nekrose trat nicht auf. Wegen des Alters des Kindes von 8 Monaten bei Behandlungsbeginn konnten die knöchernen Pfannendächer beiderseits nicht mehr ganz nachreifen. Es wurden Azetabuloplastiken erforderlich.

Bei dem nächsten Hüftgelenk, Alter 1 Jahr, ist der Wulst des zurückgedrängten Erkers noch höher und schon fast eckig. Der Abstand zum unteren Labrum ist noch kleiner. Der Hüftkopf kann nicht hindurchtreten.

Der kontinuierliche und genau zentrierte Druck des Hüftkopfes formt die Hindernisse jedoch um. 4 Wochen später ist die Enge zwar noch nicht ganz beseitigt, der Erkerwulst tritt aber schon zurück. Da hier der Kopfkern voll entwickelt war, trat auch keine Nekrose auf.

Ein anderes Beispiel noch. Dieses Kind war schon 1,5 Jahre alt. Auch hier deutliche, aber nicht hochgradige Einengung der Pfannenöffnung durch starken Erkerwulst und vorgezogenes unteres Labrum. Ein Gipsverband wurde angelegt in der Repositionsstellung von etwa 120° Beugung.

Die Kontrollarthrographie erfolgte erst nach 3 Monaten. Sie lässt aber die gute Ausformung des knorpeligen Pfannendaches erkennen, während das knöcherne noch steil ist. Auch bei diesem zu spät behandelten Gelenk war in der Folgezeit eine Azetabuloplastik notwendig, um eine Reluxation zu vermeiden.

Ist der Pfanneneingang bei sehr hoher Luxtion zu einem ganz schmalen Kapselschlauch verengt wie bei diesem 1 Jahr alten Kind, so ist eine Extension über mindestens 4 Wochen erforderlich. Hier benötigten wir 4 Wochen. Im linken Bild stehen die Hüftköpfe hinter den Pfannen. Man erkennt auch hier sehr ausgeprägte Erkerwülste. Der Einschnitt des Kontrastmittelbandes darunter entspricht dem vorgezogenen unteren Labrum und dem verengten Pfanneneingang. Rechts im Bild sehen wir 6 Wochen später die gelungene Einstellung unter Arthrographie.

Hier noch ein Bild vor Behandlung und 8 Monate später, gute Einstellung, keine Nekrose, die Pfannendächer sind noch im Entwicklungsrückstand.

Gelenke, die sich auch unter Extension nicht eröffnen lassen, werden operativ eingestellt. Das war bei diesem 1,2 Jahre alten Mädchen der Fall. Der Hüftkopf ließ sich auch vor dem Pfanneneingang schwer halten und glitt bei stärkerer Beugung an dem unteren Labrum nach distal vorbei. Deshalb  wurde hier sofort operativ eingestellt.

Die dritte Indikation zu Gipsverbänden betrifft Gelenke, die eine stärkere Dysplasie oder vielleicht auch eine frühe 3a Hüfte aufweisen, aber nur mit Spreizhose oder Pavlik-Bandage behandelt werden, nicht mit strafferen Schienen oder Gips. In der zweiten Hälfte des ersten Lebensjahres ist die Besserung oft nicht mehr ausreichend und es kann zum Entwicklungsrückstand kommen

Diese Dias zeigen Ihnen Kurven aus einer noch nicht ganz fertiggestellten Gemeinschaftsstatistik unseres Arbeitskreises für Hüftdysplasie.

Hier wird links die Besserung des α-Winkels unter Spreizhosentherapie gezeigt, rechts bei Pavlik-Bandage. Der Behandlungsbeginn liegt in der ersten Gruppe zeitlich kurz nach der Geburt, in der zweiten bei etwa 3 Monaten und in der dritten bei 6 Monaten. Sie sehen, dass der Anstieg des α-Winkels von Gruppe zu Gruppe flacher wird, besonders in der dritten. Der normale a-Winkel liegt im Alter von 6 Monaten im Mittelwert bei 64° nach Tschauner u. Mitarbeiter. Dieser Wert wird hier nicht mehr erreicht.

Wenn wir den röntgenologischen AC-Pfannendachwinkel bei Pavlik-Bandage links und rechts mit nachfolgender Spreizhosenbehandlung betrachten, so ist auch abzulesen, dass die Winkelbesserunq im zweiten Halbjahr geringer wird.

Untersucht man dagegen die AC- Winkelbesserung im Hocksitzgips nach Fettweis, so findet man auch bei Beginn der Behandlung im Alter zwischen 6 und 12 Monaten einen ebenso steilen Abfall des Winkels wie bei früheren Altersgruppen. Erst bei Beginn der Behandlung im zweiten Lebensjahr verläuft die Linie flacher und erreicht nicht mehr Normalwerte.

Die Kurven des ganzen ersten Lebensjahres verlaufen steil und geradezu erstaunlich parallel. Diese Abbildung zeigt die Vorteile einer guten und gleichmäßigen Zentrierung des Hüftkopfes wohl am überzeugendsten.

Das Bild rechts habe ich als abschreckendes Beispiel hier eingefügt. Bei diesem Kind wurde anderenorts die Behandlung mit Pavlik-Bandage und Vojta Therapie mit 5 Lebensmoneten begonnen und bis zum 21. Monat fortgesetzt. Ergebnis: ausgeprägte Restdysplasien, rechts noch stärker als links, jetzt konservativ nicht mehr zu bessern. Es mussten Azetabuloplastiken durchgeführt werden.

Um die Zeit im Gipsverband abzukürzen, gingen wir später dazu über, mit Spreizhose oder Düsseldorfer Spreizschiene weiter zu behandeln, wenn sich im Tastversuch Stabilität und eine genügende Tiefeinstellung zeigte.

Der Zeitpunkt des Wechsels wird durch einen Punkt in der Kurve markiert. Es ist interessant, dass die Winkelbesserung in der Spreizhose (rechts) dann besser ist als in der Düsseldorfer Schiene (links). In dieser werden die Beine nur bis 70° gebeugt und können von dem Kind auch gegen die Schiene noch etwas mehr gestreckt werden.

Für die günstigste Winkelbesserung ist eine gleichbleibende Beugung von mehr als 90° entscheidend. Die Schenkelhalsachse steht nach Büschelberger bei 110° Beugung und 40° Abspreizung senkrecht zur Pfanneneingangsebene. Diese Winkel geben wohl den besten formativen Reiz.

Zur Indikation des Hocksitzgipsverbandes ist zusammenfassend noch einmal Folgendes zu sagen:

1. Eine straffere Fixation durch Gipsverband ist bei schwierigeren und nicht ganz vollkommenen Repositionen angezeigt. Sie darf wegen der Nekrose-gefahr aber nicht gegen einen zu stark verengten Pfanneneingang erfolgen, besonders wenn der Kopfkern noch fehlt. Dann sollten Extensions-maßnahmen vorausgehen oder etwas später die operative Einstellung erfolgen.
2. Ein Gipsverband ist auch angezeigt bei Gelenken, die durch Extension eingestellt wurden. Sie sind häufig sehr instabil.
3. Gelenke mit stärkeren Dysplasien, die sich im ersten Halbjahr des Lebens in Spreizhosen und Beugebandagen nicht genügend gebessert haben, sollten im zweiten Halbjahr durch Gipsverband straffer fixiert werden. Nur dann kommen auch sie zur Ausheilung.

 

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